*nicht Zutreffendes bitte streichen
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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift
Name: ............................... Vorname:  .......................................................
Straße:..........................................     PLZ/Wohnort:  32469 Petershagen
Hiermit ermächtige ich den "Mühlenverein im Kreis Minden-Lübbecke e.V." widerruflich, den von
mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag * / die von mir zugesagte Spende * in Höhe von  
10,00 Euro
jährlich bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos
IBAN  _________________________        BIC _____________________________________
bei ___________________________________________________________________________
mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht
seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
 * nicht Zutreffendes bitte streichen -                                                          
 • Datum:
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(Unterschrift)
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Bitte die Erklärung ausdrucken, ausfüllen und anschließend an die Mühlengruppe Büschings Mühle Petershagen senden oder bei der Mühle abgeben. Wir senden Ihnen auch gern ein Formular zu. Danke