Mitgliedserklärung Bitte in Druckschrift ausfüllen

Name: …..................................... Vorname: …..................................... Straße: ….................................. PLZ/Wohnort 32469 Petershagen / oder …............................. Geburtsdatum:.......................................................................................... Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum "Mühlenverein im Kreis Minden-Lübbecke e.V." als ordentliches * / förderndes* Mitglied mit einem Mitgliedsbeitrag von z.Zt 10,00 Euro. Ich erkläre mich bereit, den Mühlenverein im Kreis Minden-Lübbecke e.V. jährlich * / einmalig * durch eine Spende in Höhe von ............Euro zu fördern. Ich möchte in der Mühlengruppe Petershagen, Büschings Mühle e. V., mitwirken.

............................................ (Unterschrift)

*nicht Zutreffendes bitte streichen ___________________________________________________________________________ Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift Name: ............................... Vorname: ....................................................... Straße:.......................................... PLZ/Wohnort: 32469 Petershagen Hiermit ermächtige ich den "Mühlenverein im Kreis Minden-Lübbecke e.V." widerruflich, den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag * / die von mir zugesagte Spende * in Höhe von 10,00 Euro jährlich bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos IBAN _________________________ BIC _____________________________________ bei ___________________________________________________________________________ mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. * nicht Zutreffendes bitte streichen - • Datum: ________________________ (Unterschrift)